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こんなとき

立て替え払いをしたとき

「療養費」として払い戻しを申請

 旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
 このような場合は、本人が診療にかかった費用を全額支払い、あとで健康保険組合に請求することで、払い戻しを受けることができる場合があります。このような給付を「療養費」といいます。
 「療養費」は、健康保険法で健康保険組合が「やむを得ないと認めたとき」に支給することができるとされています。療養を受けた事実だけでなく事情も申請書に記入してください。(支給判断は医師や施術師ではありません)
 支給対象は「やむを得ない」場合です。保険給付を受けることができた」にもかかわらず療養費を選択した場合や緊急性・必要性が低いと判断される場合は支給対象とならない場合がありますのでご注意ください。

こんなときは「療養費」
やむを得ない事情で「保険医師」の治療等を受けたが保険証を呈示できなかったとき
「保険医師の指示」で治療に必要な処置を受けたとき(輸血や移送)
「保険医師の指示」で治療に必要な装具を作成したとき(義眼・義手・義足・治療用装具など)
やむを得ず「保険医」以外の医師の診療を受けたとき(僻地・離島・国外などで緊急のとき)
やむを得ない事情で医師以外から手当を受けたとき(応急処置や緊急時、施術など)

療養費の種類など詳しくはこちら
「療養費について」
「療養費の種類」

払い戻しについて

 療養費を受けることができる場合でも、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前は8割相当額)が支払われ、入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
 療養費を申請するときは領収書明細書などが必要ですから、必ずもらってください。

 支給対象は「やむを得ない」場合ですので、「緊急でない」「保険医を受診できる環境下で険医以外を受けた」など場合は給付対象とならないことがあります。

  • 法定給付
  健康保険の給付 自己負担
療養費
(家族療養費)
保険診療相当額の7割
(義務教育就学前は8割)
自己負担3割
(義務教育就学前は2割)

※保険医にかかった場合の治療方法での料金を基準として算定。基準額や上限額が設定されている場合はその額を適用して算定する場合があります。
※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

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