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健康保険のしくみ

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被扶養者の異動について

   
会社を退職した妻を被扶養者にしたいのですが?(雇用保険の失業給付を受給しない場合)
主として被保険者の収入により生計を維持されていることが確認でき、その他認定基準を満たしていれば被扶養者にすることができます。
健康保険被扶養者(異動)届(原則5日以内に提出)を受付け後、審査のうえ理由発生日(この場合は退職日の翌日)に遡って認定します。
ただし、添付書類の準備等で日にちを要した場合は、健保組合が理由発生日から20日以内に健康保険被扶養者(異動)届を受理した場合に限り理由発生日に遡って認定し、20日を越えた場合は健康保険被扶養者(異動)届を受理した日の認定となります。
なお、雇用保険を受給されない場合は、離職票の1と2の原本を添付してください。
 
   
会社を退職した妻を被扶養者にしたいのですが?(雇用保険の失業給付を受給する場合)
雇用保険は就労すること(即ち自分で生計維持すること)を前提とした給付であるため、待期期間、調整期間を含み受給が終了するまで認定できません。
受給終了後に、主として被保険者の収入により生計を維持されていることが確認でき、その他認定基準を満たしていれば被扶養者にすることができます。
健康保険被扶養者(異動)届(原則5日以内に提出)を受付け後、審査のうえ理由発生日(この場合は失業給付受給終了日の翌日)に遡って認定します。
ただし、添付書類の準備等で日にちを要した場合は、理由発生日から20日以内に健保組合が健康保険被扶養者(異動)届を受理した場合に限り理由発生日に遡って認定し、20日を越えた場合は健康保険被扶養者(異動)届を受理した日の認定となります。
なお、雇用保険を受給された場合は、雇用保険受給資格者証(受給終了と記載があるもの)の写しを添付してください。
 
   
会社を退職した妻を被扶養者にしたいのですが?(公務員のため雇用保険未加入)
公務員は、原則、雇用保険に加入していませんが、雇用保険の失業給付を補う退職金が設定されているため、雇用保険に加入しているものと仮定して待期期間と受給期間を算定し、当該算定期間終了後に主として被保険者の収入により生計を維持されていることが確認でき、その他認定基準を満たしていれば被扶養者にすることができます。
健康保険被扶養者(異動)届(原則5日以内に提出)を受付け後、審査のうえ理由発生日(この場合は算定期間終了後)に認定します。
 
   
出産のために会社を退職した妻を被扶養者にできますか?
主として被保険者の収入により生計を維持されていることが確認でき、その他認定基準を満たしていれば被扶養者にすることができます。
健康保険被扶養者(異動)届(原則5日以内に提出)を受付け後、審査のうえ理由発生日(この場合は退職日の翌日)に遡って認定します。
ただし、添付書類の準備等で日にちを要した場合は、理由発生日から20日以内に健保組合が健康保険被扶養者(異動)届を受理した場合に限り理由発生日に遡って認定し、20日を越えた場合は健康保険被扶養者(異動)届を受理した日の認定となります。
なお、雇用保険の受給権がある場合は、雇用保険を受給するための書類(離職票の1と2)を、受給延長の手続きが終わっていれば雇用保険受給資格者証のそれぞれ原本を添付してください。
また、出産手当金を受けることができる場合はその期間、および延長した雇用保険を受給される場合は、書類(離職票の1と2、または雇用保険受給資格者証)をお返しした日から受給終了日まで認定不可となります。
 
   
国民健康保険に加入している父母を給付内容を考え当健保の被扶養者にしたいのですが?
単に給付内容がよい、国民健康保険料を払わずにすむ等の理由で被扶養者として認定することはできません。被扶養者にするためには実際に被保険者により扶養されていることが必要です。
 
   
別居している義父母を被扶養者にできますか?
配偶者の父母を被扶養者とするには、主として被保険者により生計維持していることと、同居していることが条件となります。したがって、別居している場合は生計維持(生活費を送金)している場合であっても被扶養者として認定できません。
 


保険給付について

   
海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?
健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。その方法は、療養費払い(立て替え払い)によりますので、診療内容明細書と領収明細書が必要です。忘れずにもらっておいてください。
 
   
被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか?
健康保険の給付は、たとえ家族療養費でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。
 
   
高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?
必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与と一緒に口座に振り込まれます。
 
   
入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか?
食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。なお、入院したときの食費にかかる負担は、1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになります。
 
   
柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいでしょうか?
骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、保険医の同意が必要です。
 
   
急病のため、保険指定になっていない近くの医者にかかりました。払い戻しは受けられますか?
この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医者にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医者にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。
 
   
毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか? また、入院に必要な寝具などの運送費用についてはどうでしょうか?
移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用や、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは、移送費とは認められません。
 
   
入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?
条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
(1) 1病室の病床数が4床以下
(2) 病室の面積が1人当たり6.4以上
(3) 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
(4) 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置 などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由では認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室(差額ベッド)を希望することが前提となっています。
 
   
保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか?
必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。
 


病気やけがで会社を休んだ場合(傷病手当金)について

   
けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。
 
   
病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?
傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。
 


出産したときの給付について

   
夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか?
夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。
 


死亡したときの給付について

   
埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とはどの範囲の人ですか?
被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。
 
   
埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?
葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。
 
   
自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?
もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。
 
   
死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?
もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2〜3時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。
 


自動車事故について

   
「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか?
自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。
 
   
自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、ほんとうですか?
そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。
 


その他

   
給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか?
保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。
つまり、資格取得した月は、月の途中からであっても1ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。
また、賞与についての保険料は、賞与が支給された月に差し引かれます。
 
   
訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか?
具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。
なお、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。
 
   
介護保険の被保険者になると、何か届け出が必要ですか?
40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届け出は必要ありません。ただし、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届け出が必要です。
●適用除外
国内に住所を持たない人
在留資格または在留見込期間3カ月以下の短期滞在の外国人
身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者
 
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