療養費とは
療養費とは
- 療養費の支給は、健康保険法に次のように定められています。
- 保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。
| 要約すると | 具体的にはこんなとき |
|---|---|
| 健保が、保険医療機関で保険を適用した医療を受けることが困難であると認めるとき |
|
| 保険医療機関以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給もしくは手当を受けた場合で、健保がやむを得ないものと認めるとき |
|
| 保 険 者 | 健康保険組合、国民健康保険など |
|---|---|
| 療養の給付 | 保険医療機関等での健康保険を適用した 「医療」や「調剤」 を施すこと |
| 保険医療機関 | 「医師」が「保険医」で、医療保険各法の規定により、厚生労働大臣の指定を受けた医療施設。被保険者証の提示がれば「療養の給付」を行うことができる。 |
| 保険医療機関以外の病院･診療所･薬局 | 保険医登録をしていない医療施設。「医師」による治療や薬剤師による「調剤」を行うことができるが、被保険者証を呈示があっても「療養の給付」はできない。 |
| その他の者のもの | 医療機関以外 柔道整復や鍼灸などの施術（手当）を行う 「施術師」（＊） など |
| 医 師 | 医師法により 検査、診断、治療などの 「医療行為」 を行います。 | 医療機関 | |
|---|---|---|---|
| 医師法により検査、診断、治療などの 「医療行為」を行います。「保険医」登録をすれば保険診療ができます。 | 保険医療機関以外の病院・診療所 | ||
| 施術師(＊) | 柔道整復師 | 柔道整復師法により 柔道整復の 「施術」 ができます。 「医療行為」 は行えません。 | 接骨院 |
| はり師・きゅう師 | あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律により鍼灸・マッサージなどの 「施術」 ができます。 「医療行為」 は行えません。 | 鍼灸院 | |
| あん摩 ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師 |
マッサージ院 | ||
「療養費」の種類・・・ 必要書類・申請書など
●「医師」 または 「医師の指示」 による
医師による 検査・診断・治療 などの 「医療行為」 や 医師の指示による 「治療上必要とされるもの」
| こんなとき | 必要書類 | 申請書 |
|---|---|---|
| 保険医療機関で「健康保険証」を提出できなかったとき やむを得ず保険医療機関以外の「医師」を受診したとき |
領収明細書 診療報酬明細書 |
国内療養費 支給申請書 |
| 輸血を受けたとき | 領収明細書 医師の証明書または指示書 |
国内療養費 支給申請書 |
| 移送を受けたとき | 領収明細書 医師の証明書または指示書 |
健保へご連絡ください |
| 医師の指示により、義手・義眼・義足・コルセットなどの治療用装具を購入装着したとき | 領収明細書 医師の指示書 |
国内療養費 支給申請書 |
| 医師の指示により四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣を購入したとき | 領収明細書 医師の指示書 |
健保へご連絡ください |
| 医師の指示により 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 領収明細書 医師の指示書 |
国内療養費 支給申請書 |
| 医師の指示により スティーブンス・ジョンソン症候群や中毒性表皮壊死症の眼後遺症により輪郭指示型角膜形状異常眼用コンタクトを購入したとき | 領収明細書 医師の指示書 |
国内療養費 支給申請書 |
| 国外でやむを得ず「医師」の診療を受けたとき（＊） | 領収明細書 診療内容明細書 |
海外療養費 支給申請書 |
|---|---|---|
| 国外で「医師の指示」により、検査や調剤を受けたとき（＊） | 領収明細書 診療内容明細書 医師の指示書（調剤・検査等） |
- （＊）帰国後の受診でも問題がないなど緊急性がない場合 や 治療を目的とするもの は対象となりません。
●「施術師」 によるもの （いずれも対象となる疾病が限られています）
施術師はそれぞれの資格により、専門の「施術」ができますが、「医療行為」は行えません。
| 必要書類 | 申請書 | |||
|---|---|---|---|---|
| 外傷性の怪我 （骨折・不全骨折・脱臼・捻挫・打撲・肉離れ）で 柔道整復術 を受けたとき （*1） | 受領委任協定あり （＊2） | 不要 （＊4） | 不要 （＊3） | |
| 受領委任協定なし | ||||
| 慢性の疼痛で治療手段がなく、医師の同意を得て、はり・きゅう を受けたとき 筋麻痺、筋委縮、関節拘縮などで、医師の同意を得て、あんま・マッサージ・指圧 を受けたとき |
施術日ごとの領収明細書 施術内容明細 主治医の同意書 |
国内療養費支給申請書 | ||
- ＊1 受領委任協定の場合、申請書受領後に 負傷原因など をお問い合わせしますので必ず記録しておいてください。また、領収書の提出をお願いすることがありますので、領収書は施術ごとに受け取り、大切に保管してください。
- ＊2 費用を施術者が立て替え、被保険者の代わりに健康保険組合へ申請します。詳しくはこちらを参照してください。
- ＊3 被保険者が健保から受け取る7割を「受領委任」として柔整師が受け取るために健保に申請書を作成します。健保に申請するためには被保険者の署名が必要ですので必ず内容を確認して署名してください。
- ＊4 骨折・脱臼の治療には医師の同意が必要です。（応急手当を除く）
「療養費」の給付
原則として被保険者からの支給申請書により、健康保険組合が「やむを得ない」と認めた場合に支給します。
「療養の給付を受けることができた」にもかかわらず療養費を選択した場合や緊急性・必要性が低いと判断される場合は支給対象とならない場合がありますのでご注意ください。
| 健康保険の給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|
| 療養費 （家族療養費） |
保険診療相当額の7割 （義務教育就学前は8割） |
自己負担3割 （義務教育就学前は2割） |
- ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
このようなときも療養費が支給されます
| 医療の内容 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
もっと詳しく
- 柔道整復師にかかるとき開く
骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。
この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、保険医の同意が必要です。
- その他の療養費払い開く
医療の内容 払い戻される額 輸血（生血）の血液代 輸血（生血）を受けるときの血液代としての基準料金の7割（義務教育就学前は8割） コルセット・ギプス・義眼代 基準料金の7割（義務教育就学前は8割） はり・きゅう・マッサージ代 同 上 四肢のリンパ浮腫治療のために
弾性着衣等を購入したとき上限の範囲内で購入に要した費用の7割（義務教育就学前は8割） 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡や
コンタクトレンズを作成したとき作成または購入した費用の上限の範囲内の義務教育就学後～9歳未満は7割・義務教育就学前は8割 - ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
- 70歳以上になったとき