立て替え払いをしたとき
- 手続き
- 解説
療養費として払い戻し
本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求することで、払い戻しを受けられる場合があります。
療養費として払い戻しを受ける場合
| 必要書類 | |
|---|---|
| 備考 |
| 医療の内容 | 必要な書類 |
|---|---|
| やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 保険証を提出できなかったとき | 領収明細書、領収書 |
| 輸血（生血）の血液代 | 輸血証明書、領収書 |
| コルセット・ギプス・義眼代 | 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書 |
| はり・きゅう・あんま・マッサージ代 | 保険医の同意書、領収書 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 保険医の装具指示書、領収書 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき | 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書 |
療養費として払い戻しを申請
旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
このような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求することで、払い戻しを受けることになります。これを療養費といいます。
「療養費」は、健康保険法で健康保険組合が「やむを得ないと認めたとき」に支給することができるとされています。療養を受けた事実だけでなく事情も申請書に記入してください。（支給判断は医師や施術師ではありません）
支給対象は「やむを得ない」場合です。保険給付を受けることができたにもかかわらず療養費を選択した場合や緊急性・必要性が低いと判断される場合は支給対象とならない場合がありますのでご注意ください。
こんなときは「療養費」
- やむを得ない事情で「保険医師」の治療等を受けたが保険証を呈示できなかったとき
- 「保険医師の指示」で治療に必要な処置を受けたとき（輸血や移送）
- 「保険医師の指示」で治療に必要な装具を作成したとき（義眼・義手・義足・治療用装具など）
- やむを得ず「保険医」以外の医師の診療を受けたとき（僻地・離島・国外などで緊急のとき）
- やむを得ない事情で医師以外から手当を受けたとき（応急処置や緊急時、施術など）
払い戻し
療養費を受けることができる場合でも、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額（義務教育就学前は8割相当額）が支払われ、入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
療養費を申請するときは領収書明細書などが必要ですから、必ずもらってください。
支給対象は「やむを得ない」場合ですので、「緊急でない」「保険医を受診できる環境下で保険医以外を受けた」など場合は給付対象とならないことがあります。
| 健康保険の給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|
| 療養費 （家族療養費） |
保険診療相当額の7割 （義務教育就学前は8割） |
自己負担3割 （義務教育就学前は2割） |
- ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 医療の内容 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割 |